Заявления о выплате страхового возмещения

Приложение 6. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Заявления о выплате страхового возмещения

Приложение 6
к Положению Банка Россииот 19 сентября 2014 года N 431-П”О правилах обязательного страхованиягражданской ответственностивладельцев транспортных средств”

(с изменениями от 25 декабря 2017 г.)

(форма)

_________________________________________________________________________ (наименование страховщика) Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств 1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя) (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* физического лица) ___________________________________ _____________________________________ (дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица) ______________________________________________ _____________ ____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность физического лица) Адрес ___________ _________________________________________ _____________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _______________________ _______________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Телефон _________________________________________________________________ 2. Поврежденное имущество Собственник _____________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество* физического лица) ___________________________________ _____________________________________ (дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица) ______________________________________________ _____________ ____________ Адрес ___________ ________________________________________ _________ (для (индекс) (государство, республика, край, область) (район) коррес- понденции) _______________________ _______________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Сведения о поврежденном транспортном средстве Марка, модель, категория транспортного средства _________________________ Идентификационный номер транспортного средства __________________________ Год изготовления транспортного средства _________________________________ Документ о регистрации транспортного средства ___________________________ (паспорт транспортного _________________________________________________________________________ средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ) ____________ ___________ _________________ (серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ____________________________________ Сведения об ином поврежденном имуществе Вид поврежденного имущества _____________________________________________ Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на поврежденное имущество: _________________________________________________________________________ Сведения о причинении вреда жизни / здоровью Лицо, жизни / здоровью которого причинен вред ___________________________ (фамилия, имя, отчество* физического лица) Характер и степень повреждения здоровья _________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Имеются ли дополнительные /-\ /-\ расходы на лечение, восстановление здоровья: да, нет \-/ \-/ /-\ /-\ Имеется ли утраченный заработок (доход): | | да, | | нет \-/ \-/ Отношение к погибшему лицу (степень родства) ____________________________ 3. Сведения о страховом случае Дата и время страхового случая: __.__.20__,__:__ Адрес места, где произошел страховой случай: ____________________________ _________________________________________________________________________ Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого причинен вред: _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество* физического лица) Обстоятельства страхового случая: _______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4.1. Прошу осуществить страховое возмещение / прямое возмещение убытков (нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств серия _____ N ________**, выданному страховой организацией _______________, путем: | | организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного \-/ транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из предложенного страховщиком перечня: _________________________________________________________________________ по адресу _______________________________________________________________ О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной почте): _________________________________________________________________________ или /-\ | | путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного \-/ транспортного средства станции технического обслуживания: Полное наименование _____________________________________________________ Адрес ___________________________________________________________________ Платежные реквизиты: Банк получателя: ________________________________________________________ Счет получателя: ________________________________________________________ Корреспондентский счет: _________________________________________________ БИК: ____________________________________________________________________ ИНН: ____________________________________________________________________ Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме. 4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств”: /-\ | | наличными; \-/ или /-\ перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам: \-/ Наименование получателя: ________________________________________________ Банк получателя: ________________________________________________________ Счет получателя: ________________________________________________________ Корреспондентский счет: _________________________________________________ БИК: ____________________________________________________________________ ИНН: ____________________________________________________________________ Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств”. 5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

Документ***(копия/заверенная копия/оригинал – указать)Кол-волистов
Документ удостоверяющий личность
документ, удостоверяющий полномочия представителявыгодоприобретателя
Банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты
Согласие органов опеки и попечительства
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Протокол об административном правонарушении, постановления поделу об административном правонарушении
Определение об отказе в возбуждении дела об административномправонарушении
При причинении вреда имуществу
Документы, подтверждающие право собственности на поврежденноеимущество либо право на страховую выплату
Заключение независимой экспертизы (оценки)
Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника(оценщика)
Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуацииповрежденного имущества
Документы, подтверждающие оплату услуг по хранениюповрежденного имущества
При причинении вреда жизни / здоровью
Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, суказанием характера полученных потерпевшим травм и увечий,диагноза и периода нетрудоспособности
Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утратыобщей или профессиональной трудоспособности
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности иликатегории “ребенок-инвалид”
Справка станции скорой медицинской помощи об оказанноймедицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия
Справка или иной документ о среднем месячном заработке(доходе), стипендии, пенсии, пособиях
Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершегопотерпевшего
Копия свидетельства о смерти
Свидетельство о рождении ребенка (детей)
Справка образовательной организации
Заключение (справка медицинской организации, органасоциального обеспечения) о необходимости постороннего ухода
Справка органа социального обеспечения (медицинскойорганизации, органа местного самоуправления, службы занятости)о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьипогибшего не работает и занят уходом за его родственниками
Свидетельство о заключении брака
Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение
Выписка из истории болезни
Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации
Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств
Иные документы

Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя) ______________ (______________________) (подпись) (ф.и.о.) “____”______________ 20___г. (дата заполнения заявления) Страховщик (представитель страховщика) ______________ (______________________) (подпись) (ф.и.о.) “____”______________ 20___г. (дата получения заявления)

_____________________________

* Отчество указывается при наличии.

** В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.

*** Страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П “О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств”.

Источник: https://base.garant.ru/70752926/7dede6ac8f25be619ed07c17ed1c62c9/

Заявление о выплате страхового возмещения – Договор страхования, перестрахования

Заявления о выплате страхового возмещения

  1. Бланк претензии в РоссийскийСоюзАвтостраховщиков о действиях страховой компании

    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Бланк претензии в Российский Союз Автостраховщиков о действиях страховой компании

    …для корреспонденции): улица дом , корп. , кв. город индекс тел. (моб.) тел. (дом.) заявлениепрошу разобраться в действиях страховой компании дата рождения заявителя: серия и номер водител…

  2. Типовая форма исковогозаявления по недоплатестрахового возмещения по КАСКО

    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Типовая форма искового заявления по недоплате страхового возмещения по КАСКО

    … (указать полную стоимость иска, включая само страховое возмещение) рублей госпошлина: (указать сумму госпошлины) исковоезаявление (указать дату дтп, время дтп, место дтп) произошло дтп с участием автомобилей: перечислить транспортные средств…

  3. Типовая форма исковогозаявления по недоплатестрахового возмещения по ОСАГО

    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Типовая форма искового заявления по недоплате страхового возмещения по ОСАГО

    … (указать полную стоимость иска, включая само страховое возмещение) рублей госпошлина: (указать сумму госпошлины) исковоезаявление (указать дату дтп, время дтп, место дтп) произошло дтп с участием автомобилей: перечислить транспортные средств…

  4. Типовая форма досудебной претензии по недоплатестрахового возмещения по КАСКО

    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Типовая форма досудебной претензии по недоплате страхового возмещения по КАСКО

    …страционный номер транспортного средства, марка и модель транспортного средства). (дата выплаты, наименование ск) мною было заявлено в (наименование ск) о произошедшемстраховом случае, (дата представления необходимых документов) мной были представлены все не…

  5. Исковоезаявление о взыскании со страховщикастраховойвыплаты и неустойки

    Договор об уступке права требования → Исковое заявление о взыскании со страховщика страховой выплаты и неустойки

    … ответчик: ооо страховая компания ……………. третье лицо: , проживающий: цена иска: исковоезаявление о взыскании страховойвыплаты ..20г. на основании доверенности управлял принадлежащим мне автомобилем той…

  6. Исковоезаявление о возмещении вреда имуществу, в результате ДТП (страховая компания отказывается выплатитьстраховку по ОСАГО)

    Договор об уступке права требования → Исковое заявление о возмещении вреда имуществу, в результате ДТП (страховая компания отказывается выплатить страховку по ОСАГО)

  7. Форма отзыва на исковоезаявление в третейский суд при специализированной консалтинговой компании

    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Форма отзыва на исковое заявление в третейский суд при специализированной консалтинговой компании

    образец форма отзыва на исковоезаявление на бланке предприятия в третейский суд при исх.номер специализированной дата консалтинговой компании 1…

  8. Апелляционная жалоба на определение арбитражного суда о возвращении исковогозаявления без рассмотрения по мотивам нарушения требований ст. Ст. 91 и 108 АПК РФ (недоплаты госпошлины)

    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Апелляционная жалоба на определение арбитражного суда о возвращении искового заявления без рассмотрения по мотивам нарушения требований ст. Ст. 91 и 108 АПК РФ (недоплаты госпошлины)

    …ический адрес: банковские реквизиты: дело nо. апелляционная жалоба на определение о возвращении исковогозаявления без рассмотрения от “” 20 г. был предъявлен иск к (наименование организации-истца) о возме…

  9. Исковоезаявлениепри обнаружение недостатков выполненной работы (оказанной услуги)

    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Исковое заявление при обнаружение недостатков выполненной работы (оказанной услуги)

    … телефон: ответчик: (наименование организации) адрес телефон: цена иска: исковоезаявлениепри обнаружение недостатков выполненной работы (оказанной услуги) “” г. я заключил с догово…

  10. Исковоезаявление о взыскании ущерба, причиненного неправомерными действиями сотрудника милиции при задержании

    Договор перевозки грузов и пассажиров → Исковое заявление о взыскании ущерба, причиненного неправомерными действиями сотрудника милиции при задержании

    …о.) адрес: ответчик: (ф.и.о. сотрудника милиции, отдел (управление) внутренних дел) адрес: исковоезаявление о взыскании ущерба, причиненного неправомерными действиями сотрудника милиции при задержании 200 г. я б…

  11. Исковоезаявление о взыскании расчета при увольнении и денежной компенсации за нарушения ТК РФ работодателем

    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Исковое заявление о взыскании расчета при увольнении и денежной компенсации за нарушения ТК РФ работодателем

  12. Образец от 15 июня 1995 г. Исковоезаявление о возмещении ущерба, причиненного работником при исполнении трудовых обязанностей

    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Образец от 15 июня 1995 г. Исковое заявление о возмещении ущерба, причиненного работником при исполнении трудовых обязанностей

    …териалы проверок, объяснительные записки, копии приказов о наложении дисциплинарных взысканий, докладные и т. д.). 5. копия исковогозаявления. 6. квитанция об уплате государственной пошлины. “” 20 г. (подпись)

  13. Исковоезаявление о восстановлении на работе и взыскании заработной платы за время вынужденного прогулапри незаконном увольнении руководителя организации

    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Исковое заявление о восстановлении на работе и взыскании заработной платы за время вынужденного прогула при незаконном увольнении руководителя организации

    … районный суд г. истец: (ф.и.о.) адрес: ответчик: (наименование работодателя) адрес: исковоезаявление о восстановлении на работе и взыскании заработной платы за время вынужденного прогулапри незаконном увольнении рук…

  14. Образец от 14 мая 1997 г. Исковоезаявление о взыскании ущерба, причиненного неправомерными действиями сотрудника милиции при задержании

    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Образец от 14 мая 1997 г. Исковое заявление о взыскании ущерба, причиненного неправомерными действиями сотрудника милиции при задержании

    …жмуниципальный (районный) суд г. истец: (ф.и.о.) адрес: ответчик: (ф.и.о. сотрудника милиции, отдел (управление) внутренних дел) адрес: и с к о в о е з а я в л е н и е о взыскании ущерба, причиненного неправомер…

  15. Заявление о страховом случае

    Договор страхования, перестрахования → Заявление о страховом случае

    заявление о страховом случае я, , заключивший договор страхования (фамилия, имя, отчество) транспортного средства (страхово

Источник: https://dogovor-urist.ru/%D0%B4%D0%BE%D0%B3%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%80%D1%8B/%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B5%D1%86-%D0%97%D0%B0%D1%8F%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%BE_%D0%B2%D1%8B%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D1%82%D0%B5_%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%85%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B3%D0%BE_%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%BC%D0%B5%D1%89%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.